LESIONI DEL LCA

Statistiche

In uno studio del 2006 (" Epidemiology of athletic knee injuries: A 10-year study"), su 19530 lesioni da sport in 10 anni 7769 (39.8%) erano relative al ginocchio; il 68.1% dei pazienti erano maschi, il 31.6% donne; quasi il 50% dei pazienti avevano un'età compresa tra 20-29 (43.1%) al momento dell'intervento; il 20.3% erano lesioni del LCA, 10.8% del menisco mediale, 3.7% del menisco laterale, 7,9 % lesioni del legamento collaterale interno (LCM), 1,1 % lesioni del legamento collaterale laterale (LCL), 0,54% lesioni del legamento crociato posteriore (LCP). Per quanto riguarda i tipi di sport coinvolti, il calcio occupa il primo posto (35%) seguito dallo sci (26%). Le lesioni del LCL erano maggiormente associate al tennis e alla ginnastica, del LCM con il judo e lo sci, del LCA con pallamano e pallavolo, LCP con pallamano,menisco laterale con la ginnastica e la danza, menisco mediale col tennis e jogging.



Anatomia



L’articolazione del ginocchio è costituita dal femore, dalla tibia e dalla rotula; la porzione articolare della tibia è piatta, quella del femore è costituita da due superfici curve (dette “condili “), mentre la rotula –grossomodo triangolare- si articola nella gola tra i condili femorali ("troclea femorale").



A rendere unito un complesso così instabile ci pensano il legamento crociato anteriore (LCA) e quello posteriore (LCP) –che impediscono lo scivolamento verso l’avanti e l’indietro- , i legamenti collaterali mediale (LCM) e laterale (LCL) – che insieme ai legamenti crociati stabilizzano il ginocchio nei movimenti di rotazione-, ed i menischi (mediale e laterale), che, come decritto precedentemente, svolgono la duplice, fondamentale funzione di ammortizzare il peso corporeo (evitando l’usura eccessiva della cartilagine) e rendere possibile la congruenza tra una superficie piana (tibia) e una convessa (femore).

A queste strutture si aggiunge anteriormente il muscolo quadricipite, che attraverso l’attivazione del complesso “tendine quadricipitale-rotula-tendine rotuleo” dona al ginocchio una grande stabilità sotto carico.







Patogenesi

Malgrado la presenza di questa “armatura” intorno al LCA, nella maggior parte dei casi la sua rottura non avviene in seguito ad un trauma diretto sul ginocchio, ma attraverso movimenti o torsioni (distorsioni) che sollecitano il LCA in trazione e/o torsione.

L’esempio più tipico è la distorsione in “valgo rotazione esterna”, in cui il piede e la tibia subiscono una rotazione verso l’esterno, mentre il femore ruota verso l’interno (con questo movimento si crea prima una lesione del LCM; se questo cede si arriva alla rottura del LCA) . Questo traumatismo può instaurarsi quando un giocatore cerca di recuperare un pallone in scivolata o cade durante la corsa con il ginocchio flesso sotto il ginocchio (“posizione dell’ostacolista”). Se ben ricordate, Nesta e Del Piero hanno subito la rottura del LCA esattamente in questa maniera.

Altri meccanismi patogenetici sono: la distorsione in “varo rotazione interna” in cui piede e tibia ruotano verso l’interno, e il femore verso l’esterno (ad esempio quando un giocatore viene bloccato in corsa con un’entrata in scivolata laterale); la lesione in iperestensione è invece tipica del calcio a vuoto con la gamba lanciata ad alta velocità (può provocare anche lesioni meniscali).

La lesione può essere totale, subtotale (poche fibre del LCA rimangono integre) o parziale. Il LCA è costituito da 2 fasci, uno antero mediale (AM, più verticale e responsabile prevalentemente della stabilità in antero-posteriore) e uno postero-laterale (PL, più basso, quasi orizzontale, responsabile prevalentemente della stabilità rotatoria); a volte si rompe uno solo dei due fasci.

Alcune volte si assiste ad una rottura cosiddetta “intrasinoviale” (il LCA si rompe ma rimane integra la membrana sinoviale che lo avvolge); in questo caso può accadere che dopo una ventina di giorni si formi una sorta di piastrone cicatriziale che dona una pseudo-stabilità al ginocchio. Ovviamente in queste condizioni si ha un alto rischio di subire nuovi traumi distorsivi. Lo stesso vale per le lesioni parziali: in questi casi il legamento si allunga fino a superare la propria capacità elastica, alcune fibre si rompono e il LCA rimane allungato (nelle distorsioni lievi invece l’allungamento è seguito dal ritorno alla lunghezza originaria), facendo perdere al ginocchio una quota di stabilità.

Se il meccanismo e il tipo di lesione del LCA possono essere vari, solitamente la sintomatologia è unica ed importante: sensazione di “crack dentro il ginocchio”, impossibilità a mantenere la stazione eretta, gonfiore, contrattura muscolare riflessa, blocco articolare (a volte causato anche da una lesione meniscale). Terminata la fase acuta (attenuazione del dolore, del gonfiore e della contrattura di difesa), può comparire una sensazione di instabilità (“il ginocchio sembra uscire e poi rientrare”). La diagnosi viene fatta grazie all’anamnesi (meccanismo del trauma e “sensazioni” del paziente) e all’esame obiettivo (anche se la stabilità del ginocchio è difficile da valutare per il dolore, la tumefazione e la paura del paziente). Qualcuno esegue “in acuto” una artrocentesi: se il liquido che fuoriesce dal ginocchio è sangue, quasi sicuramente siamo in presenza di una lesione legamentosa (in assenza, ovviamente, di una frattura). Per quanto riguarda gli esami strumentali, la radiografia standard solitamente non dà indicazioni, a meno che non ci sia stato un distacco di una spina tibiale (inserzione tibiale del LCA). La RMN rimane l’esame di prima scelta per porre una diagnosi sicura, anche se talvolta la diagnosi definitiva può essere fatta solo durante una artroscopia.

Non tutte le lesioni del LCA devono necessariamente essere trattate con la ricostruzione artoscopica: un buon tono del muscolo quadricipite (se la meccanica del ginocchio lo permette) può vicariare un LCA lesionato.



TRATTAMENTO

Una premessa è d’obbligo: un LCA rotto PUO’ essere ricostruito, ma non necessariamente DEVE essere ricostruito. Molte persone, malgrado abbiano un LCA rotto, riescono a svolgere qualsiasi attività sportiva (con o senza un tutore). Altri non riescono nemmeno a scendere le scale senza avere la sensazione che il ginocchio “esca”… Ciò dipende da molte variabili, tra cui la biomeccanica del ginocchio, il tono del muscolo quadricipite, la posizione della rotula, lo stato dei menischi. Studi clinici hanno dimostrato che a lungo termine un ginocchio con LCA rotto ma stabile non operato va incontro all’artrosi tanto quanto un ginocchio operato. Viceversa, un ginocchio con LCA rotto ma instabile non operato va incontro ad un importante quadro di artrosi con gravi danni ai menischi e alla cartilagine articolare.

Normalmente, uno sportivo professionista viene sempre operato. Nel calcio a 5 – salvo casi rarissimi – le continue accelerazioni e decelerazioni, i cambi di direzione, i contrasti, l’attrito tra la suola delle scarpe e il fondo (gomma e parquet soprattutto) rendono praticamente impossibile giocare ad alti livelli senza la massima stabilità, e quindi con LCA integro (o ben ricostruito…).

EndobuttonVite riassorbibileLa tecnica di ricostruzione prevede prima di tutto il controllo in artroscopia dell’effettiva lesione del LCA, poi l’eventuale prelievo del tendine scelto per la ricostruzione, la preparazione di un tunnel nella tibia e nel femore, l’inserimento del neo-legamento (viene fatto entrare nel tunnel tibiale e tirato in alto fino al tunnel femorale) e la sua fissazione tramite viti (metalliche o riassorbibili), cambre, o altre tecniche sempre più all’avanguardia (Rigid-Fix; Trans-Fix, Endobutton ed altre ancora).

Fondamentale è la scelta del neolegamento. Il chirurgo ortopedico ha infatti diverse possibilità: tendine rotuleo (in azzurro nel disegno), tendine del muscolo semitendinoso (associato eventualmente al tendine del muscolo gracile – in viola nel disegno), tendine quadricipitale (in verde nel disegno), fascia lata, tendine sintetico (attualmente poco utilizzato) e tendine da cadavere. I primi due sono senza dubbio i più opzionati.

Il tendine rotuleo è stato il primo ad essere utilizzato, e fino ad oggi ha costituito il gold standard, la scelta migliore. Negli ultimi anni, però, ha sempre più successo tra gli ortopedici la tecnica che vede l’utilizzo dei tendini del semitendinoso e/o gracile (STG).

La prima tecnica prevede il prelievo del terzo medio del tendine rotuleo, insieme ad una pasticca ossea della rotula e della tibia (in inglese viene definita BTB, Bone-Tendon-Bone). La seconda tecnica prevede il prelievo dei tendini STG isolati.

I vantaggi nell’uso del BTB sono: tecnica chirurgica ben conosciuta, maggiore garanzia di osteointegrazione del neo-legamento (perché la pasticca ossea – da cui parte direttamente il tendine – è a diretto contatto con la parete ossea del tunnel), maggiore facilità nel prelievo, possibilità di “forzare” la riabilitazione nel primo mese. Gli svantaggi sono: dolore residuo a livello della rotula (che può andare incontro anche a fratture nella zona interessata dal prelievo della pasticca ossea); infiammazione cronica del tendine rotuleo; abbassamento della rotula (a causa della cicatrice che Trapianto con STGcoinvolge il tendine rotuleo); vivo dolore nell’immediato post operatorio e nella flesso-estensione del ginocchio nelle prime settimane; difficoltà e dolore nell’appoggiare il ginocchio a terra (anche a distanza di anni); cicatrice chirurgica evidente e spesso fastidiosa nella flesso-estensione.

Trapianto con tendine rotuleo
Utilizzando la tecnica che prevede l’uso del STG, i vantaggi sono: apparato estensore indenne; maggiore resistenza alla trazione del neo-LCA; minor dolore nel post-operatorio; cicatrice in genere più corta, meno fastidiosa e meno evidente. Gli svantaggi: maggior difficoltà nel prelievo; osteointegrazione più lenta; riabilitazione più cauta nei primi tempi; deficit muscolare residuo nella flessione-intrarotazione (anche se recenti studi isocinetici e anatomici sembrano confutare questa tesi); scarsi dati a lungo termine in letteratura.

Personalmente, ritengo che nelle donne, negli uomini con più di 40 anni che non praticano sport abitualmente, in coloro che per lavoro devono rimanere a lungo inginocchiati (meccanici, piastrellisti, idraulici) la tecnica con STG sia più indicata. Negli sportivi professionisti o abituali utilizziamo sia il BTB che il STG, a seconda del tipo di sport, della “stazza” dell’atleta e dell’eventuale presenza di controindicazioni all’una o all’altra tecnica (infiammazione dei tendini, pregresso intervento chirurgico o trauma rotuleo, ecc).

Per quanto riguarda il calcio a 5, l’unica scelta obbligata riguarda, secondo me, il portiere per il quale la scelta deve ricadere sulla tecnica con STG. Il portiere di calcetto, infatti deve continuamente “molleggiare” sulle cosce, si muove tra i pali con corsa laterale e subisce continui microtraumi alle ginocchia, soprattutto a livello dell’apice rotuleo (anche se è aumentato l’uso delle ginocchiere tipo pallavolo). Per questi motivi ritengo più vantaggioso non intervenire sull’apparato estensore del portiere.

Il prossimo mese parleremo della riabilitazione post-chirurgica, di cui anticipiamo solo un importante concetto: una buona rieducazione può “salvare” un intervento tecnicamente non eseguito perfettamente; viceversa, un intervento ben riuscito può essere vanificato da una rieducazione affrettata o mal eseguita.



L’importanza della RIABILITAZIONE nelle lesioni del LCA
Personalmente, ritengo che la buona riuscita di un intervento di ricostruzione del LCA dipenda solo per il 50-60% da una corretta tecnica chirurgica; il rimanente 40-50% dipende dalla riabilitazione, che deve cominciare ben PRIMA dell’intervento chirurgico stesso.

Molti Autori italiani ed internazionali hanno proposto vari tipi di protocolli pre- e post-intervento. Nella nostra esperienza, ci siamo orientati verso un protocollo che prevede 5 fasi riabilitative:

- pre-operatoria

- post-operatoria immediata (fino alla seconda giornata post-operatoria)

- post-operatoria tardiva (fino a un mese dall’intervento)

- recupero della propriocezione e del tono/trofismo muscolare

- allenamento specifico sul gesto tecnico (strettamente dipendente dallo sport praticato) e ritorno allo sport




Fase pre-operatoria

Comincia almeno un mese prima dell’intervento.
Lo scopo è di portare il paziente all’intervento nelle migliori condizioni fisiche possibili, e consiste in un forte rinforzo della muscolatura degli arti inferiori e nel recupero, se necessario, della flesso-estensione.





Fase post-operatoria immediata

Il paziente rimane a letto il giorno successivo all’intervento con il ginocchio bloccato in estensione da un tutore; comincia però subito ad eseguire esercizi di contrazione isometrica del quadricipite (sollevare la gamba dal letto) e stretching dei flessori per mantenere/recuperare l’estensione (cuscino sotto il tallone a gamba estesa). In seconda giornata il tutore viene sbloccato: 0°-90° se il LCA è stato ricostruito con il tendine rotuleo, e 0°-60° se sono stati utilizzati i tendini ST/G; 0-40° se alla ricostruzione del LCA è associata una sutura meniscale. A questo punto il paziente può alzarsi dal letto e camminare, con l’ausilio di due sta mpelle. Il carico concesso è del 25% con tecnica ST/G, e 50% (o come tollerato) con tendine rotuleo. Secondo un recente studio da noi eseguito al CTS del Galeazzi, è bene mantenere il ginocchio bloccato in estensione durante la deambulazione per i primi 15 gg: ciò favorisce il mantenimento (o il recupero) dell’estensione completa.





Fase post-operatoria tardiva

Il primo mese di riabilitazione ha come scopo principale quello di recuperare la flesso-estensione completa; poi, in ordine di importanza, devono essere curati il tono muscolare (elettrostimolazione e esercizi isometrici) e il recupero dello schema del cammino. E’ fondamentale insistere sul recupero dell’estensione completa: bastano pochi gradi di deficit per compromettere la funzionalità del ginocchio. Inoltre, mentre la flessione può essere potenzialmente recuperata anche dopo 3 o 4 mesi (ma, ripetiamo, di norma bastano 3 o 4 settimane), un deficit di estensione che permane dopo il primo mese viene recuperato con grande fatica!

La ricostruzione con tendine rotuleo provoca molto più dolore durante la flesso-estensione nel primo periodo, ma consente di “forzare” maggiormente (senza rischi) il recupero, e generalmente si concede prima il carico completo (alla fine della terza settimana). Utilizzando invece il ST/G, il paziente in genere non riferisce grande dolore durante la flesso estensione, ma è importante recuperare gradualmente l’articolarità (0-40° la prima settimana; 0-90° la seconda; 0-120° la terza; completa alla fine della quarta) e il carico (25 % la prima settimana; 50 % la seconda; 75 % la terza; 100% alla fine della quarta).

In genere, entro un mese dall’intervento, il paziente deve essere in grado di estendere e flettere completamente il ginocchio, e di camminare senza stampelle.





Fase del recupero della propriocezione e del tono/trofismo muscolare

Comincia solo a questo punto il vero lavoro di carico muscolare, che deve essere portato in parallelo –se non preceduto- da un intensa attività di recupero della propriocezione.

La propriocezione può essere grossolanamente definita come la capacità dell’organismo di ricevere ed interpretare in tempo reale le informazioni provenienti da muscoli e tendini (relative al loro stato di contrazione o tensione) e di reagire immediatamente al carico, al terreno, alle sollecitazioni adeguando ad ogni situazione lo stato di contrazione muscolare. E’ fondamentale quindi anche per il mantenimento dell’equilibrio. La propriocezione viene “allenata” mediante esercizi in appoggio mono/bipodalico e sulle famose tavolette di Freeman.

Il recupero del tono/trofismo muscolare comincia con esercizi attivi contro-resistenza (ad es. con elastici), con la “leg-estension” (che inizialmente può risultare dolorosa negli operati con tendine rotuleo) e un cauto mini-squat per il quadricipite, la “leg-curl” per rinforzare i flessori (con cautela negli operati con ST/G), e un programma mirato al recupero anche del polpaccio e di tutti quei muscoli che stabilizzano la caviglia. Se non esistono problemi rotulei, si può iniziare l’allenamento con la cyclette. E’ indicato in questo periodo l’allenamento in acqua.

Fondamentale, secondo noi, è il ruolo dell’elettrostimolazione, che accelera soprattutto il recupero del muscolo che più di tutti si “addormenta”: il quadricipite (in particolare il vasto mediale).

Anche l’isocinetica è una metodica utile in questo periodo, sia come “test” (da eseguire anche al 6° mese per valutare se persiste una differenza con l’arto sano), sia come allenamento.





Il pericolo del “terzo mese”

A 3 mesi dall’intervento, in genere, si giunge al momento più…pericoloso per il paziente. Il netto miglioramento della sintomatologia, del tono muscolare, delle “sensazioni” (propriocezione) durante gli esercizi, porta a volte il paziente a ritenere di essere praticamente già guarito! Comincia così a “interpretare” le indicazioni del medico e del fisioterapista, aumentando i carichi di lavoro e permettendosi attività sportive che possono mettere a grave repentaglio il suo ginocchio. E’ proprio in questo periodo, infatti, che il neo-LCA impiantato “muore”, e viene sostituito dalla struttura che rimarrà poi per sempre. E’ un momento di transizione fondamentale, ma pericoloso, perché spesso il muscolo non è ancora in grado di sostenere completamente il ginocchio, e il neo-legamento è ancora debole.





Allenamento specifico sul gesto tecnico e ritorno allo sport

Come abbiamo fin qui spiegato, nei primi tre mesi si recuperano articolarità, propriocezione e tono muscolare. Se non ci sono intoppi, a questo punto il paziente può cominciare la preparazione specifica al proprio sport, con un programma che deve essere personalizzato, progressivo e mirato allo sviluppo delle potenzialità necessarie al ripristino delle condizioni ideali. Sempre sotto la guida attenta del medico e del fisioterapista.

Il ritorno allo sport normalmente avviene non prima del quinto/sesto mese dall’intervento.